Une analyse approfondie de l’histoire de la médecine occidentale nous révèle que celle-ci est, par définition, un savoir indissociable d’un savoir-faire (ce qui fonde son épistémologie), ayant pour point de départ établi par Hippocrate le colloque singulier soigné-soignant (ce qui fonde son éthique), avec une contrainte, celle de ne pas nuire à la santé et à la vie du malade (ce qui conditionne sa déontologie) et un horizon : celui de la guérison, comme but à atteindre, mais non comme obligation (ce qui constitue la justification de la recherche de son objectivité scientifique toujours plus grande).
L’enseignement facultaire, son corollaire, doit transmettre des compétences (sa vocation), en formation initiale, tout en restant un pôle de référence académique dans le cadre de la nécessaire actualisation permanente des connaissances du médecin. L’enseignement doit être au service d’une cause, l’amélioration de la santé du malade (la noblesse de sa mission) dans le cadre d’une relation inter-humaine (sa difficulté et sa limite), selon les principes du Serment d’Hippocrate mettant l’accent sur la prévention.
La médecine occidentale, à la différence de beaucoup d’autres sciences, est depuis son origine quête de savoirs pour corriger, réparer ou guérir le malade. Elle est une science immédiatement appliquée, à la souffrance humaine, même dans ses aspects les plus fondamentaux et les plus académiques. Son épistémologie nous permet donc de comprendre qu’elle est tenue par cette double exigence, parfois contradictoire : celle d’une objectivité scientifique rigoureuse (la connaissance) et l’impossible oubli de la dimension subjective de la relation de soins, subjectivité qui se décline à plusieurs niveaux (dans la relation soigné-soignant, entre les soignants, entre les différents acteurs du monde de la santé, aux intérêts parfois divergents).
Hippocrate de Cos l’avait compris, peut-être le premier, lui qui avait défini le point de départ de toute relation thérapeutique dans le secret du colloque singulier soigné-soignant, énonçant ainsi, aussi, du même coup les présupposés éminemment éthiques de la relation de soin, de toute relation de soin.
Puisqu’elle est science de l’homme souffrant, qu’elle est pensée dans le cadre de ce colloque singulier, éthique, entre deux personnes, la médecine engage le praticien en l’obligeant a minima à ne pas nuire à la santé du patient qui lui est confié ou qui se confie à lui. C’est le primum non nocere qui est la règle de base de la déontologie médicale. Dans sa volonté d’être une science de l’homme souffrant, la médecine se doit de rechercher une objectivité toujours plus grande, ce qui est aussi un impératif éthique, celui du nécessaire et permanent regard critique que les soignants doivent avoir vis-à-vis de toute information médicale ou scientifique.
L’enseignement facultaire, tant du point de vue initial que de celui de la formation continue, doit être le lieu par excellence de la formation à l’esprit critique (formation méthodologique) et de la sensibilisation à l’éthique (formation responsabilisante). Cela va d’ailleurs dans le sens du Serment d’Hippocrate, qui définit, en parlant de la santé, la règle des « 3 M » : quand il s’agit de la santé, dit le philosophe grec, il y a toujours trois choses à considérer : le malade, le médecin et la maladie. Pendant des siècles, cet impératif hippocratique fut largement oublié : la quête de la santé se résumait en un dialogue aléatoire entre le soigné et le soignant, fait de mystère et davantage direction de conscience que réel soin du corps. L’objectivité de la médecine (la compréhension de la maladie) passait au second plan. C’est la Révolution française qui allait profondément changer et les mentalités et les structures du soin, dans la continuité d’ailleurs de l’esprit des Lumières, cette utopie qu’un autre monde était possible, fondé sur la connaissance et la raison. Michel Foucault a parfaitement montré dans Naissance de la clinique que c’est à la Révolution française que nous devons en grande partie la naissance de ce lieu de soin privilégié qu’est l’hôpital. Cet « essai d’une méthode dans l’histoire des idées » traite d’un siècle de médecine, le plus décisif à cet égard, celui qui couvre la période de 1760 à 1860. Michel Foucault entendait repérer le moment dans l’histoire où la médecine se détache de la métaphysique, ce qui rend alors possible l’expérience clinique authentique selon lui :
« Pour que l’expérience clinique fût possible comme forme de connaissance, il a fallu toute une réorganisation du champ hospitalier, une définition nouvelle du statut du malade dans la société et l’instauration d’un certain rapport entre l’assistance et l’expérience, le secours et le savoir ; on a dû envelopper le malade dans un espace collectif et homogène ».
Michel Foucault nous montre que l’esprit des Lumières, celui de l’observation directe des choses et des personnes, va être rendu possible par le regroupement de cas comparables de malades et de maladies dans une nouvelle unité de lieu et d’action qui a pour nom l’hôpital. Celui-ci n’est plus l’hospice, cet endroit no man’s land, purgatoire entre le monde des vivants et l’au-delà. Dans sa longue introduction, il pose les conditions historiques et méthodologiques du développement de l’observation clinique. Elle suppose, à partir d’un phénomène historique nouveau (la Révolution), la création d’un lieu adapté : c’est l’hôpital. Il faut aussi une condition méthodologique, l’enseignement de cette façon nouvelle d’observer les corps (et plus les personnes). L’hôpital va rendre possible ce que l’hôtel-Dieu ignorait : par la comparaison, il va permettre de situer le fait pathologique dans la série qui l’entoure, facilitant ainsi la comparaison, l’analogie. Comme l’affirme le clinicien Philippe Pinel : « Quelle source d’instruction que deux infirmeries de 100 à 150 malades chacune ».
L’hôpital devient le lieu d’intégration par excellence des pathologies comparables, et plus uniquement le lieu de la détresse humaine : le projet de la salle commune correspond à cet idéal révolutionnaire. L’idée même du pilotage hospitalier est à rechercher dans cette réalisation des premières salles communes, qui permirent, enfin, à la règle hippocratique des « 3M » de pouvoir se développer. C’est avec l’hôpital moderne qu’allait pouvoir pleinement se réaliser cette indispensable relation à trois : au nécessaire colloque singulier soigné-soignant s’ajoutait enfin la possibilité de la connaissance des maladies, donc des possibilités thérapeutiques nouvelles. La dimension économique de la relation de soin, si importante aujourd’hui, trouve donc son origine dans une volonté épistémologique (le savoir) et éthique (le soulagement de la souffrance du malade). L’économie n’a donc de sens que comme moyen au service de cette double cause, et non l’inverse ! Vouloir l’ignorer reviendrait à inverser les paradigmes à l’œuvre en santé : nous agissons d’abord pour le bien des malades, pour leur santé que nous essayons de restaurer. Même si cette santé coûte cher à la collectivité (et l’oblige de plus en plus à des choix difficiles et douloureux), les dépenses engagées doivent garder un fondement éthique. Vouloir maîtriser les dépenses de santé n’a de sens qu’à partir d’une préoccupation éthique (vouloir le meilleur pour un maximum de malades). Nous sommes cependant conscient que l’activité de soin, qu’elle soit libérale ou hospitalière, qu’elle relève du public ou du privé, exige désormais une « nouvelle gouvernance hospitalière » : La nécessaire réorganisation des services motivée par le souci d’efficacité, l’amélioration incessante des techniques et technologies médicales, l’augmentation de l’espérance de vie (qui finit par rendre la vieillesse pathologique), les personnes en perte d’autonomie, et bien d’autres changements encore nous obligent à repenser en profondeur nos pratiques.
La nouvelle gouvernance hospitalière, décidée dans le cadre du Plan hôpital 2007, entend répondre à une triple exigence : en responsabilisant les personnels qui travaillent directement ou directement à l’amélioration de la santé de la population (responsabilité dépassant le cadre strictement professionnel et déontologique) ; en donnant aux établissements de soin une autonomie décisionnelle et financière plus grande ; en contractualisant ou en optimisant le fonctionnement des différents acteurs de la santé. Si une efficacité toujours meilleure (sur quels critères ?) n’est pas d’emblée illogique, la triple exigence de la nouvelle gouvernance hospitalière fait nettement entrer l’économie au cœur même de la relation de soin. C’est une donnée nouvelle, essentielle, aux conséquences non complètement mesurées parce que pas toujours perçues, mais qui pourrait à terme soulever (et elle en soulève déjà) des questions éthiques majeures.
Ainsi, concrètement, qu’on le veuille ou non, en organisant des pôles d’activité, regroupant des unités médicales, des services, on bouleverse complètement l’organisation hospitalière non sur la base d’une logique médicale (qui est loin, parfois, d’apparaître évidente) mais sur une nouvelle exigence, un impératif économique : la nécessaire mutualisation des ressources pour limiter les dépenses. Il n’est pas certain non plus que l’éthique, la vraie, celle qui commande que nous prenions en charge la souffrance de tout patient qui se confie à nous, en sorte grandie. Libres d’élaborer et d’organiser leurs pôles, les hôpitaux pourraient bien être tentés par une approche par organes, plus précisément par « organes rentables ».
Nous en voulons pour preuve la délégation de gestion qui est attribuée à chaque pôle : elle vise à autonomiser ces pôles, qu’il s’agisse de la gestion du personnel ou des enveloppes d’investissement, c’est-à-dire qu’elle en fait, de facto, de véritables entreprises, d’une certaine manière à but lucratif. Comment comprendre autrement la tarification à l’activité (T2A), aujourd’hui mode de financement des établissements de santé français, mis en place à partir du Plan hôpital 2007, visant à responsabiliser (sur quels critères ?) les professionnels de la santé et surtout traduisant le souhait de repenser différemment la redistribution des allocations de ressources financières, idée nord-américaine dont nous connaissons les effets pervers et dévastateurs.
La T2A se veut mode de financement original, puisqu’elle vise à la mise en place d’un cadre simplifié et unique de facturation-paiement des activités hospitalières des établissements de santé (qu’il s’agisse du public ou du privé) pour lequel l’allocation de ressources est directement calculée à partir de la nature et du volume des activités. Inquiétant du point de vue de l’éthique, contestable du point de vue de la connaissance médicale, une logique de résultats (conforme à l’esprit de la loi organique relative aux finances) prend le dessus sur une logique de moyens. Au final, on voit que ce sont désormais les recettes qui vont désormais conditionner les dépenses et plus l’inverse. Sans vouloir contester les difficultés réelles des établissements de santé, confrontés à une inflation galopante de leurs dépenses, devant faire face à des défis nouveaux toujours plus coûteux, force est de reconnaître cependant que la volonté de responsabilisation des professionnels de la santé n’a plus rien de déontologique : elle est devenue économique, d’abord économique. Tout se passe comme si la médecine vivait une nouvelle révolution, mais cette fois d’un genre complètement nouveau : non plus une révolution de l’intérieur, épistémologique, mais une révolution venue d’ailleurs, comme un corps étranger à la médecine elle-même, comme une nouvelle utopie.
« Pilotage hospitalier et éthique », revue Soins cadres de santé, numéro 67, août 2008, Masson, Paris
