Ethique de la recherche et des soins dans les pays en développement
Auteur : Hirsch, François; Hirsch, Emmanuel (sous la direction de)

« L’expérimentation éthique »

« Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, la découverte de la collusion de nombreux scientifiques avec une idéologie barbare fut à l’origine d’une prise de conscience éthique et politique sans précédent. Comment des chercheurs, des médecins, des ingénieurs avaient-ils pu à ce point bafouer les droits les plus élémentaires de l’être humain ? Jamais dans l’histoire de l’humanité, les expérimentations scientifiques sur l’homme n’avaient atteint une telle inhumanité. Il fallait dorénavant se protéger.
À l’issue du procès de Nuremberg, furent énoncés un certain nombre de principes fondamentaux sur les conditions de l’expérimentation médicale. Dès 1945, l’Association médicale mondiale nouvellement créée (remplaçant l’Association professionnelle internationale des médecins), avait joué un rôle très actif dans la promotion d’une nouvelle éthique de la profession. En 1948, l’Organisation des Nations Unies affirma avec solennité « le droit à la vie pour tout individu » et le refus de la « torture, des traitements cruels, inhumains ou dégradants » . Les déclarations d’Helsinki (1964) et de Tokyo (1977) actualisèrent ces considérations éthiques.
La succession de codes et de lois, depuis Nuremberg jusqu’à nos jours, est le signe d’une évolution permanente de l’art de soigner. La médecine cherche à connaître pour soigner, c’est-à-dire guérir (au mieux) ou soulager, prévenir ou réparer (au pire). La recherche ne progresse qu’en confrontant la somme des connaissances toujours plus nombreuses à des expérimentations sans cesse à renouveler, confirmer ou infirmer. La recherche clinique, pleinement humaine, sollicite la participation active des patients. La médecine nazie, médecine de l’inhumain, n’a pas rendu caduc l’essai sur l’homme : elle l’a transformé. Ce qui fut une dialectique du maître et de l’esclave relève aujourd’hui du partenariat entre personnes autonomes, informées et consentantes.
Les essais cliniques : quels fondements ?
L’histoire de l’expérimentation contemporaine sur l’homme doit distinguer les pratiques de leurs représentations idéologiques ou sociales. À l’expérimentation nazie, mal absolu, devait forcément succéder dans l’imaginaire collectif une humanité meilleure, une science au service de l’homme et de l’intérêt, cette fois, du plus grand nombre. Plus de progrès scientifique sans démocratie, tel était le credo de la Déclaration universelle des Droits de l’homme. L’expérimentation devait (impératif moral) devenir un contrat social pour la cause de la santé universelle, bien commun de l’humanité.
L’idée d’un progrès continu et d’un épanouissement naturel de l’espèce humaine venait de s’évanouir à Auschwitz. Le progrès n’allait plus de soi, il pouvait même aller contre soi. Il fallait donc encadrer les pratiques, particulièrement celles des chercheurs, en posant cette question : comme éviter l’expérimentation synonyme d’oppression et de manipulation ? Différents codes éthiques furent élaborés, ici ou là, et connurent des fortunes diverses. Ils n’eurent aucun effet dissuasif sur certaines recherches scandaleusement inhumaines. Entre 1932 et 1972, l’étude de Tuskegee suivit l’évolution de la syphilis sur 400 Noirs américains pauvres qui ne furent pas soignés au nom de l’observation médicale. Dans les années 50, on sacrifia des patients en ne leur donnant pas accès à la pénicilline, toujours au nom de l’observation médicale.
Le fondement moral des activités de recherche sur l’homme n’a été affirmé que récemment. C’est le rapport américain Belmont (1978) qui a fait état de trois grands principes : le respect de la personne, la bienfaisance et la justice ; trois principes de philosophie politique et trois applications pratiques.
Le respect de la personne, quel que soit le type d’expérimentation médicale et son lieu, exige le consentement éclairé du sujet de l’expérience. C’est la condition sine qua non de toute recherche de ce type. Elle suppose que le malade ou la personne testée est un être de raison capable de décider par lui-même et pour lui-même, donc en mesure d’analyser les informations que le médecin sera obligé de lui communiquer.
La bienfaisance est l’évaluation par le chercheur du rapport entre les bénéfices espérés et les risques possibles de l’expérimentation. Il n’y a pas de recherche pour le simple plaisir de celui qui l’entreprend ou la conduit. L’action a une finalité, elle est orientée : elle vise à connaître pour mieux soigner ou guérir ; elle doit s’adresser au plus grand nombre.
La justice interdit des choix discriminatoires : les personnes en situation de précarité et les groupes dits vulnérables (économiquement, intellectuellement ou juridiquement) doivent êtres protégés. Ces grands principes consacrent trois mondes : le spirituel (en faisant appel à la conscience et à l’avis de chacun), le scientifique (par l’expertise et l’analyse du rapport gains contre dangers) et le politique (le devoir de protection des plus faibles et des plus démunis). Ce sont là les trois piliers de la sagesse de nations capables de s’auto-organiser.
Les principes expérimentaux
Avant de pouvoir être mis à la disposition des prescripteurs et des malades, les innovations thérapeutiques doivent être longuement testés, y compris sur l’homme, sans avoir au départ (et pour cause) toutes les garanties nécessaires de sécurité et d’efficacité. C’est la période dite des essais cliniques, en temps réel, de personne à personne. Les essais cliniques doivent être démocratiques et scientifiques ; autrement dit, ils doivent être rigoureux et se dérouler en plusieurs phases.
Il convient de vérifier l’innocuité du traitement. N’ayant jamais été testée sur l’homme, l’expérimentation présente un risque potentiel à défaut d’être avéré. Cette première phase sur l’homme fait suite à des essais sur animaux et se fonde sur des connaissances issues de la recherche fondamentale non seulement en biologie, mais également en physique, chimie, bio-informatique et à des études réalisées sur des échantillons humains.

Cette première étape fait appel à quelques dizaines de volontaires en bonne santé. Dans un deuxième temps, on cherche à mesurer l’efficacité. Quelques dizaines de personnes atteintes de la maladie à traiter reçoivent les doses efficaces pendant un temps plus long

C’est pendant cette deuxième phase des essais qu’est introduite l’idée de comparaison et que sont constitués des groupes témoins. Selon la méthodologie employée, certains vont recevoir un placebo

Le placebo
Du latin, « je plairai », le placebo est un produit sans activité thérapeutique, sans principe actif, que rien ne distingue extérieurement de la molécule qui est testée. L’effet placebo est observé parfois sur certains malades dont on peut voir l’état s’améliorer. Ces personnes pensent recevoir un médicament alors que les chercheurs leur administrent un comprimé de sucre ou de lactose par exemple. Comment expliquer cet effet placebo ? Par un simple mécanisme de suggestion ?La science reste perplexe et ne peut encore expliquer certaines rémissions ; aucune théorie n’a encore fait l’unanimité à ce sujet. L’épistémologie restant muette, on pourrait s’étonner de la prise en compte d’un « effet » que la science ne théorise ni n’explique. C’est au nom de la rationalité scientifique que l’effet placebo est intégré aux essais de phase II. L’utilisation du placebo vise à distinguer le rationnel scientifique mesurable de la composante psychologique d’une maladie et d’un traitement. Le chercheur essaie d’en mesurer l’impact en contrôlant tous les aspects de l’expérimentation.
Les essais contrôlés
Il existe trois méthodes principales d’essais dits, contrôlés. Dans la méthode du « simple aveugle », le médecin connaît les molécules efficaces. Le malade, lui, ne sait pas qu’il peut recevoir un placebo, c’est-à-dire à proprement parler un faux médicament. La composante psychologique du malade est évacuée, deux groupes identiques étant constitués au hasard : l’un recevant le nouveau médicament, l’autre le placebo.
Cette procédure n’élimine pas l’influence psychologique de l’équipe clinique, bien au contraire. C’est en effet lui qui constitue les deux groupes, qui discrimine. Dans la méthode du simple aveugle, la mesure objective des effets d’une molécule est en effet possible (ou espérée). La mesure par observation des effets et comparaison est assez semblable aux situations réelles. Cependant cette méthode trouve ses propres limites quand la composante psychologique du médecin risque de fausser la mesure objective des effets espérés d’une molécule. C’est le cas lorsque le médecin choisit les volontaires en fonction du résultat qu’il espère (la fin justifiant les moyens).
La méthode du « double aveugle » s’impose alors. Dans ce cas, le malade et l’expérimentateur ignorent la qualité de la molécule administrée à chaque volontaire. L’avantage évident réside dans l’objectivité réelle de la procédure. Le défaut de cette méthode est la non-connaissance par le médecin prescripteur du public qui aura reçu la molécule efficace, ce qui rend difficile toute mesure. Cette méthode semble cependant donner les meilleurs résultats quand il n’existe pas d’autres méthodes, objectives, de mesure.
En dépit des difficultés (et des résistances) à appréhender conceptuellement et scientifiquement le placebo, de très nombreuses données statistiques convergent pour souligner l’apparition d’un effet placebo dès la première phase d’un essai clinique. J.D.Levine a montré que l’effet placebo, dans certains cas, correspond bien à des modifications internes repérables et identifiables du fonctionnement de l’organisme. Ainsi de l’effet placebo analgésique symétrique d’une production d’endorphines par l’organisme de la personne se disant soulagée.
Applicable en phase II et III, le principe du double aveugle se décline aussi sous d’autres formes, comme la méthode de l’analyse séquentielle, au début d’une phase III. Dans ce cas, les malades reçoivent successivement le principe actif et le placebo. Différentes variantes sont possibles en couplant, par exemple, les malades (l’un devenant alors le témoin de l’autre). Au cours de la phase III, proche de la réalité médicale quotidienne, indications et contre-indications sont définies. De grandes séries de malades sont testées et cela aboutit finalement à l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
Il ne reste plus alors qu’à tester « grandeur nature ». Cette dernière étape, phase IV, est aussi importante que les précédentes car elle permet de compenser la durée toujours trop courte des essais de phase I, II et III. Elle permet enfin de déterminer le plus complètement possible tous les effets secondaires et de préciser les indications.
Parallèlement à l’expertise scientifique, se posent un certain nombre de questions éthiques, d’abord celle de la sécurité du malade. Puisque ce sont des innovations thérapeutiques ou diagnostiques, non encore testées sur l’homme, il est difficile voire impossible d’anticiper toutes les conséquences d’un protocole expérimental. La sécurité du volontaire a été affirmée par les déclarations de Nuremberg, Helsinki et plus récemment Tokyo (1977). La première phrase de la déclaration de Tokyo précisait que « la mission du médecin est de veiller à la santé de l’homme ». C’est aussi dans cet esprit que fut votée et appliquée en France la loi Huriet.
Même si un maximum de précautions sont prises, il n’en demeure pas moins vrai que deux problèmes éthiques subsistent aujourd’hui : celui de l’estimation du rapport bénéfices / risques ; celui créé par l’existence de groupes placebo, constitués sans le consentement direct des malades testés. La loterie introduite par cette méthode peut être considérée comme un inadmissible mensonge, au moins par omission, et donc contraire à l’éthique. Le consentement du malade est en effet à la base de la relation soignant-soigné, relation toujours déjà déséquilibrée entre celui qui sait et celui qui souffre. La recherche clinique introduit l’espoir d’un horizon meilleur : pas celui, anonyme et froid d’un monde meilleur, mais celui, toujours singulier, de l’univers personnel. Le malade espère d’abord sa propre guérison, ou celle des autres par solidarité.
Depuis plus d’un demi-siècle, les essais cliniques ont montré qu’ils étaient non seulement utiles mais nécessaires. Depuis plus d’un demi-siècle, même si elle est quotidiennement bafouée, l’éthique a imposé peu à peu l’idée que l’homme est autonome et responsable, capable d’agir par et pour lui-même. Les malades sont des acteurs à part entière de l’acte thérapeutique. À moins de vouloir perpétuer le « paternalisme » médical, il est semble possible d’expliquer le principe du double aveugle et de demander le consentement du volontaire. Cela ne fera que renforcer le colloque singulier entre le médecin et le malade, ce qu’avait déjà compris Hippocrate en posant, dans Des Epidémies, la règle des « trois M » : en ce qui concerne la santé, il y a toujours trois choses à considérer, le médecin, la maladie et le malade.


Bibliographie sélective :
- Harry Marks, La médecine des preuves. Histoire et anthropologie des essais cliniques (1900-1990), Les Empêcheurs de penser en rond, 1999

Bernard-Marie DUPONT

Éthique de la recherche et des soins dans les pays en développement, sous la direction de François et Emmanuel Hirsch, Vuibert, collection Espace éthique, Paris, 2005